Лечащие врачи США сообщают о мощном ударе, который наносит COVID-19 всему организму человека: от мозга до пальцев ног.
Количество подтвержденных случаев заражения COVID-19 во всем мире перевалило за 2,5 миллиона, а число умерших составило 173000 человек.В этих условиях лечащие врачи и специалисты по лабораторной диагностике пытаются понять, какой ущерб коронавирус наносит организму, когда проникает в него. Они понимают, что наиболее уязвимым органом следует считать легкие, однако вирус поражает самые разные органы, в том числе сердце, кровеносные сосуды, почки, кишечник и головной мозг.
На прошлой неделе со своим сенсационным заявлением выступил известный в России врач-патологоанатом Александр Эдигер.
Он впервые раскрыл общественности, какие изменения происходят в теле человека, пораженного коронавирусом. По его словам, у зараженных COVID-19 не развивается пневмония в «чистом виде», а возникает «нечто другое», неизвестное ранее заболевание. Помимо легких это заболевание поражает рецепторы и пищеварительный тракт, а также стенки сосудов и клеток крови.
Science, США
Всемирно известный Американский научно-популярный ежемесячный журнал Science опубликовал заметки лечащих врачей из США (Joshua Denson, Harlan Krumholz, Nilam Mangalmurti, Nancy Reau, Meredith Wadman, Behnood Bikdeli, Jennifer Couzin-Frankel, Jocelyn Kaiser, Catherine Matacic и другие), в которых они рассказали о своих наблюдениях.COVID-19 атакует сердце и кровеносные сосуды, поражает головной мозг, центральную нервную систему и кишечник. Как это происходит, остается загадкой, но жестокость этого заболевания поражает и потрясает врачей.
Лечащие врачи сообщают о серьезных повреждениях всего организма, от мозга до пальцев ног.
Делая недавно обход больных в отделении интенсивной терапии на 20 коек, врач Joshua Denson, работающий пульмонологом и реаниматологом на медицинском факультете Тулейнского университета, оценил состояние нескольких своих пациентов. У двоих из них были судорожные припадки, у нескольких – легочная недостаточность, у других — почечная недостаточность. Все эти больные были заражены COVID-19.
«За несколько дней до этого я был вынужден прервать свой обход, чтобы вместе с коллегами попытаться реанимировать молодую женщину, у которой остановилось сердце. Этот вирус легко поражает не только легкие, но и сердце, почки и другие органы», — пишет Joshua Denson.
«Эта болезнь может поразить почти все в организме, причем с катастрофическими последствиями. Жестокость этого заболевания поражает и потрясает», — сообщает кардиолог Harlan Krumholz из Нью-Хейвенского госпиталя, работающий в Йельском университете и руководящий масштабной работой по сбору клинических данных о COVID-19.«Если врачи поймут причины и ход болезни, они смогут помочь тем инфицированным пациентам, у которых болезнь протекает крайне тяжело, а порой и загадочно. Может ли замеченная недавно тенденция образования тромбов привести к усугублению легкой формы болезни, сделав ее опасной для жизни? А может, причиной худших случаев является чрезмерная иммунная реакция, указывающая на то, что здесь помогут подавляющие иммунитет препараты? Чем объяснить поразительно низкий уровень содержания кислорода в крови у пациентов, которые, тем не менее, не задыхаются? Когда мы думаем о лечении, нам нужен системный подход», - обращается к коллегам пульмонолог и реаниматолог Nilam Mangalmurti, работающая в госпитале Пенсильванского университета.
Остается загадкой, и как вирус атакует клетки по всему телу, особенно у 5% тяжелобольных пациентов. Хотя каждую неделю в научных журналах и на вебсайтах появляется более 1000 работ о коронавирусе, четкая картина отсутствует, поскольку этот вирус ведет себя совсем не так, как другие.Крупные исследования начинаются только сейчас, и в этих условиях ученые вынуждены черпать информацию из менее масштабных исследований, а также из историй болезни и из отчетов о клинических случаях, которые зачастую публикуются с искажениями и без предварительного просмотра коллегами.
Как начинается инфекция?
«Когда инфицированный человек воздушно-капельным передает вирус другому человеку, который его вдыхает, SARS-CoV-2 попадает в носоглотку. Он находит пристанище в теплой слизистой оболочке носа. Находящиеся там клетки имеют много рецепторов под названием ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент 2). ACE2, который обычно помогает регулировать кровяное давление, присутствует в уязвимых для инфекции тканях, потому что вирусу такой рецептор необходим для проникновения внутрь клетки. Оказавшись внутри, вирус берет под контроль клеточные механизмы, воспроизводя с их помощью многочисленные копии себя самого и проникая в новые клетки», — рассказывают ученые из Института Сенгера.По мере размножения коронавируса инфицированный человек распространяет его в больших количествах, особенно в первую неделю после заражения. В это время симптомы могут отсутствовать. Далее у жертвы вируса может появиться высокая температура, сухой кашель, боль в горле, он теряет обоняние и вкус, у него начинается головная боль и ломота в теле.
Если на этом начальном этапе иммунная система не победит SARS-CoV-2, вирус спускается вниз в трахею и поражает легкие. Там он может стать источником смертельной опасности. Более тонкие и удаленные ветви респираторного легочного древа заканчиваются крошечными воздушными мешочками под названием альвеолы. У каждой легочной альвеолы есть покров из одного слоя клеток, у которых тоже имеется множество рецепторов АСЕ2.
Удар по легким
Обычно кислород через легочные альвеолы попадает в капилляры, крошечные кровеносные сосуды, находящиеся за воздушными мешками. По ним кислород разносится по всему организму. Но когда иммунная система ведет сражение с захватчиком, это сражение само по себе препятствует нормальному снабжению тела кислородом. Находящиеся на переднем крае белые кровяные тельца лейкоциты выделяют воспалительные молекулы хемокины, которые в свою очередь привлекают иммунные клетки к очагу воспаления, и те убивают инфицированные вирусом клетки, оставляя после себя гной (это смесь жидкости и мертвых клеток). Такова основная патология пневмонии с соответствующими симптомами, такими как кашель, высокая температура и быстрое, неглубокое дыхание. Некоторые заболевшие COVID-19 выздоравливают, получив лишь незначительную помощь в виде вдыхаемого через назальные канюли кислорода.Материалы по темеУ других же состояние ухудшается, порой совершенно неожиданно. У них возникает синдром острой дыхательной недостаточности. Содержание кислорода в крови резко падает, и таким пациентам становится все труднее дышать. Рентгеновские снимки и томография показывают, что легкие у них пронизаны белыми помутнениями там, где должно быть черное пространство, то есть воздух. Обычно таким пациентам ставят аппарат искусственной вентиляции легких. Многие умирают. Вскрытие показывает, что легочные альвеолы у них заполнены жидкостью, лейкоцитами, слизью и остатками разрушенных легочных клеток.
Между тем, некоторые ученые обращают внимание совсем на другие органы, которые, по их словам, способствуют быстрому ухудшению состояния у ряда пациентов. Это сердце и кровеносные сосуды.
Удар по сердцу и сосудам
В итальянской Брешии 53-летняя женщина попала в реанимацию местной больницы с классическими симптомами инфаркта. На инфаркт указывала ЭКГ и высокое содержание в крови веществ, говорящих о повреждении миокарда. Дальнейшие анализы показали увеличение сердца и повреждения на нем. А левый желудочек, который обычно является главным генератором сердца, был настолько слаб, что перекачивал крови в три раза меньше нормы. Но когда врачи ввели красящее вещество в коронарные артерии, чтобы найти место закупорки, указывающее на инфаркт, они ничего не обнаружили. Провели еще один анализ, и причина стала ясна: у женщины был COVID-19.
Как вирус атакует сердце и кровеносные сосуды — это остается загадкой; но многие ученые и врачи в своих отчетах показывают, что такое случается часто. 25 марта в журнале JAMA Cardiology была опубликована статья, указывающая на то, что почти у 20% из 416 пациентов, лечившихся в Ухане от COVID-19, были найдены признаки повреждения миокарда. В другом исследовании говорится, что у 44% из 138 госпитализированных пациентов была аритмия.
Похоже, что повреждения распространяются и на кровь. Среди 184 заболевших COVID-19 в Голландии, которых положили в реанимацию, у 38% была ненормальная сворачиваемость крови, а почти у каждого третьего уже были тромбы, о чем говорится в работе, опубликованной 10 апреля в издании «Исследования тромбоза».
Эти кровяные сгустки могут распадаться и оседать в легких, блокируя жизненно важные артерии. Такое состояние называют легочной эмболией, и она убивает больных COVID-19. Тромбы из артерий могут также попадать в головной мозг, вызывая инсульт.
По словам специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям Behnood Bikdeli, работающего в Медицинском центре Колумбийского университета, у многих пациентов существенно повышается содержание D-димера, являющегося маркером тромбообразования.
«Чем больше мы изучаем этот вопрос, тем яснее становится, что тромбы в крови существенно влияют на тяжесть заболевания и смертность от COVID-19», — сообщает Behnood Bikdeli.
Появляются сообщения об ишемии тканей пальцев. Это результат сокращения кровотока, которое может привести к болезненному распуханию пальцев и отмиранию тканей.«Сужением кровеносных сосудов в легких можно объяснить отдельные случаи загадочного явления от пневмонии, вызванной COVID-19. У некоторых пациентов чрезвычайно низкий уровень содержания кислорода в крови, и тем не менее, они не задыхаются. Возможно, что на некоторых этапах болезни вирус меняет шаткое равновесие гормонов, помогающих регулировать кровяное давление, и сужает идущие в легкие кровеносные сосуды. Таким образом, поглощению кислорода мешают не забитые легочные альвеолы, а суженные кровеносные сосуды. Согласно одной из теорий, вирус влияет на биологию сосудов, и поэтому мы наблюдаем такое низкое содержание кислорода», — пишет другой специалист по сердечно-сосудистым заболеваниям Levitt.
Ученые пока не могут понять, что именно вызывает поражение сердца и сосудов. Возможно, вирус непосредственно атакует сердце и кровеносные сосуды, у которых, как в носу и в альвеолах, на поверхности много рецепторов АСЕ2.
«Мы пока находимся в самом начале. Мы на самом деле не понимаем, кто уязвим, почему некоторые люди страдают так сильно, почему болезнь приходит так быстро… и почему [некоторым] от нее так трудно оправиться», – сообщает кардиолог Harlan Krumholz.
Удар по почкам, головному мозгу и ЦНС
«Сейчас все внимание в мире приковано к нехватке аппаратов искусственной вентиляции легких, которые помогают не справляющимся со своей задачей легким. Но о дефиците аппаратов для диализа мало кто говорит. Если эти люди не умирают от легочной недостаточности, они умирают от почечной недостаточности», — написала невролог Jennifer Frontera из Медицинского центра Нью-Йоркского университета, которой приходится тысячами лечить больных COVID-19.Ее центр разрабатывает протокол диализа с разными машинами, чтобы помочь большему числу пациентов. Потребность в диализе вызвана тем, что почки, у которых большое количество рецепторов АСЕ2, являются еще одной мишенью для вируса.
Согласно предварительным данным одного исследования, 27% из 85 госпитализированных в Ухане пациентов страдали от почечной недостаточности. По другим данным, у 59% из почти 200 госпитализированных с COVID-19 пациентов в Ухане и его окрестностях в моче содержался белок и кровь. А это говорит о том, что у них были не в порядке почки. Больные COVID-19 с острой почечной недостаточностью умирали в пять раз чаще тех, у кого этой болезни не было.
«На сделанных с помощью электронного микроскопа снимках почек при вскрытии умерших были обнаружены вирусные частицы, что говорит о прямой вирусной атаке. Аппараты ИВЛ повышают риск поражения почек, как и противовирусные препараты, включая ремдесивир, который дают в рамках эксперимента больным COVID-19. Гиперцитокинемия тоже может существенно снизить приток крови к почкам, вызывая повреждения, которые часто становятся фатальными. А ранее существовавшие заболевания типа диабета повышают риск острой почечной недостаточности», — говорит главный врач Северо-Западного центра почечных заболеваний Suzanne Watnick.
А еще COVID-19 поражает головной мозг и центральную нервную систему.
«Неврологам в нашей больнице приходится обследовать 5-10% заразившихся коронавирусом. Однако, это серьезная недооценка количества тех, у кого пострадал головной мозг, особенно в связи с тем, что многие подключены к аппарату ИВЛ и принимают успокоительное. Мне встречались пациенты с воспалением головного мозга энцефалитом, с судорожными припадками, а также с «симпатической бурей», как называют мозговую версию цитокиновой бури. Некоторые больные COVID-19 на короткое время теряют сознание. У некоторых случаются инсульты. Многие сообщают об утрате обоняния», — добавляет к сказанному невролог Jennifer Frontera.
Она полагает, что в ряде случаев инфекция подавляет рефлекс стволовой части мозга, которая ощущает кислородное голодание. Это еще одно объяснение того, почему некоторые пациенты не задыхаются, хотя у них опасно низкое содержание кислорода в крови.«Рецепторы АСЕ2 присутствуют в коре головного мозга и в его стволе, но неизвестно, при каких обстоятельствах вирус проникает в мозг и вступает в контакт с этими рецепторами», — написал Robert Stevens, работающий врачом в реанимационном отделении госпиталя медицинского факультета Университета Джонса Хопкинса.
Но есть и другие факторы, наносящие ущерб головному мозгу. Например, цитокиновая буря способна вызвать отёк головного мозга, а повышенная свертываемость крови может послужить причиной инсульта.Удар по кишечнику, глазам и по печени
В начале марта 71-летняя жительница Мичигана вернулась из речного круиза по Нилу с кровавым поносом, рвотой и болью в области живота. Вначале врачи подозревали, что у нее обыкновенная кишечная палочка типа сальмонеллы. Но когда у женщины появился кашель, у нее взяли мазок из носа и выяснили, что она заразилась новым коронавирусом. Анализ кала показал вирусную РНК, а эндоскопия — признаки поражения толстой кишки. Все это указывало на желудочно-кишечное заражение коронавирусом, о чем сообщается на вебсайте «Американского журнала гастроэнтерологии».
Этот случай лег в общую копилку доказательств, указывающих на то, что новый коронавирус, может заражать нижнюю часть желудочно-кишечного тракта, где в большом количестве имеются рецепторы АСЕ2. Вирусная РНК была обнаружена в анализах кала 53% пациентов. А китайский коллектив ученых в своей работе сообщил о том, что они нашли оболочки белков вируса в материалах биопсии больных COVID-19, таких как клетки желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. «Последние данные говорят о том, что до половины пациентов страдают от диареи, желудочно-кишечные симптомы не включены в список симптомов COVID-19, из-за чего некоторые случаи заболеваний могли остаться незамеченными. Если у вас только температура и понос, вас не станут проверять на COVID», — говорит Douglas Corley из медицинского центра Kaiser Permanente, что в Северной Калифорнии. Он является редактором «Американского журнала гастроэнтерологии».
Кишечник не является конечным пунктом продвижения болезни по организму человека. Например, у трети госпитализированных пациентов возникает конъюнктивит (покрасневшие, слезящиеся глаза), хотя непонятно, попадает ли вирус непосредственно в глаза.Есть сообщения о том, что вирус поражает печень. Более половины больных COVID-19, госпитализированных в двух китайских центрах, имели повышенное содержание энзимов в печени, что указывает на повреждение самой печени или желчевыводящих путей.
Все эти заявления о разрушительном воздействии COVID-19 на организм — не более чем черновой набросок. Пройдут годы напряженных исследований, прежде чем мы сможем составить объективную картину.
Пока наука торопливо занимается поисками, исследуя под микроскопом ткани и проверяя на пациентах препараты, нам остается надеяться, что создаваемые лекарства окажутся более хитроумными и сильными, чем вирус, который охватил весь мир.
По материалам сайта журнала «Science» sciencemag.org.
Читайте новости в нашем Телеграме.
